出前授業・天体観望用
受付No.

様式第1号(2)(第3条関係)
	
 所長	
副所長	
 主任	
受付担当者	

	

	

	

	
        埼玉県立名栗げんきプラザ　出前授業・天体観望利用許可申請書

                                                              　令和　年　　月　　日
埼玉県立名栗げんきプラザ指定管理者　宛	
	
     住所　〒

	

	     　　　学校名

	
	     　　　　　　校長名

     　　　　　　　電話 

	
FAX　	

		

             　　 　　　　＊出前授業か天体観望のどちらかに記入してください。

  　　　　　　　　　　  　　　　出　前　授　業
　　　　（２学年が希望できます。その場合、期日は分けてください。単学級の学校は除く）	

利用学年	
  第　　学年　　人数（　　　　）　　クラス数（　　　）	

利用期日	
  令和　　年　　月　　日（　）  　時　　分から　　時　　分まで 	

担当者名	

利用学年	
  第　　学年　　人数（　　　　）　　クラス数（　　　）	

利用期日	
  令和　　年　　月　　日（　）    時　　分から　　時　　分まで	

担当者名	

 　　　　　　授業に必要な準備等は、事前に電話やFAXで行います。

　　　　　　　　　　　　　　　　天　体　観　望	

 令和　　年　　月　　日（　）     時　　分から　　時　　分まで	

PTA会長名	
	
電 話	

学校担当者	

雨天時等いずれかに○

（　　）中止　　（　　）スライドショー　
　
（　　）延期（後日電話等で調整し決める）

      ＊複数希望する場合は、この書類をコピーするかホームページからダウンロードしてください。
      ＊FAXまたはメールで申込してください。